1. Struktur Anatomi dan Histologi Serta Sifat-Sifat Pada Enamel, Dentin dan Pulpa
1.1 Enamel
1.1.1 Struktur anatomi dan histology
Ø Dapat menerima tekanan yang besar kira-kira 100.000 psi.
Ø Dibentuk oleh sel-sel epitel (ameloblast) yang kehilangan fungsinya ketika mahkota lengkap.
Ø Struktur enamel antara lain:
· Enamel prismata / enamel rod
v Berjalan ke permukaan gigi
v Hampir tegak lurus dengan arah bergelung-gelung (huruf S)
v Penampang melintang à hexagonal tak sempurna (seperti lubang kunci)
v Mikroskop à gelap terang à garis HUNTER SCHREGER
· Garis retzius
v Garis pembentuk enamel
v Garis dari dentino enamel junction ke permukaan gigi
v Dentino enamel junction (d.e.j) à batas dentin dan enamel
· Enamel cuticula
v Membrane yang menutupi permukaan enamel
v Menghilang sesudah enamel (gigi) menjalankan fungsinya
· Anamel lamellae
Matriks dentin yang berkembang masuk ke dalam enamel, panjang lebih dari ½ tebal enamel
· Enamel spindle
Matriks dentin yang masuk ke dalam enamel dengan akhiran menebal
· Enamel tuft
Matriks dentin yang masuk ke dalam enamel dengan akhiran menmengurai
1.1.2 Permeabilitas enamel
Meskipun enamel merupakan jaringan padat tetapi memiliki permeabilitas terhadap sejumlah material.
Enamel dapat dipenetrasi oleh molekul yang cukup besar pada suhu kamar / tubuh. Penetrasi tidak melalui Kristal apatit tetapi melalui molekul organic enamel.
1.1.3 Sifat-sifat enamel
Ø Sifat Fisik
· Berwarna putih keabu-abuan transparan
· Paling keras, oleh karena merupakan jaringan ikat yg mengalami prosesmineralisasi
· Ketebalan pada daerah puncak tonjolan : 2, 5 mm
Ø Sifat Mekanik
· Kekuatan tarik = 100 kg / cm
· Tahanan kompresinya : 2100 – 3500 kg / cm
· Bersifat gefas (britlle /mudah retak ) oleh katena elastisitasnya rendah oleh karena bahan organic enamel lebih besar daripada dentin , dan mineral
enamel lebih besar daripada dentin :
enamel lebih besar daripada dentin :
v Sifat enamel yang getas memerlukan perhatian khusus pada pembuatan kavitas untuk restorasi
v Perbedaan kekerasan prisma dengan interprismatik enamel dapat digunakan untuk pembuatan mikro retensi dengan cara pemberian larutan asam pada permukaan enamel , sehingga interprismatik akan larut dan akan meninggalkan celah yang dapat dijadikan sebagai retensi restorasi
Ø Sifat Thermal
· Sifat Transport
v Panas diteruskan ke dentin dengan cara konduksi
v Tergantung difusi suhu mengakibatkan ketidak seimbangan akhirnya ketegangan termal lalu fraktur pada gigi.
· Sifat ekspansi suhu
Sifat ini penting untuk ilmu restoransi suhu sebab bahan restoransi yang ideal harus sesuai dengan gigi dalam hal ekspansi suhunya.
Ø Sifat Listrik
· Mempunyai sifat dielektrik : tidak menghantarkan listrik
· Pizoelektrisitas : gejala yg terjadi pada suatu bahan Kristal yang berupa terjadinya voltare bila Kristal tersebut menderita gaya mekanis apa bila Kristal dikenakan selisih potensial.
· Pyoelektrisitas : pembentukan muatan listrik yang disebabkan oleh pemanasan , ditemukan pada dentin, oleh karena hydroxypatite merupakan Kristal piezoelektrik
1.2 Dentin
1.2.1 Struktur anatomi dan histology
Ø warna : kuning terang yang terlihat radiducent daripada enamel.
Ø Merupakan bagian terbesar gigi.
Ø Ruang pulpa terletak pada permukaan dalam dentin
Ø Lebih keras dari tulang tetapi lebih lunak dibandingkan enamel
Ø Mempunyai kemampuan tetap tumbuh dan memperbaiki
Ø Struktur-struktur dentin
· Tubuli dentin
v Merupakan saluran utama difusi cairan.
v Canal-canal yang terdapat pada dentin
v Berjalan dari pulpa ke perifer à S shape
· Interglobular space
v Daerah yang tampak sebagai barcak-bercak hipokalsifikasi
v Pada sediaan gosok Nampak sebagai bercak hitam yang berderet pada daerah di sekitar dentino enamel junction à interglobular dentin
v Interglobular areas: kurang mineral dan Nampak sebagai sayap kelelawar berwarna hitam
· Tome’s granular layer
Berbintik-bintik hipokalsifikasi halus pada daerah-daerah perbatasan antara dentin dengan sementum.
· Garis owen / ebner
v Identik dengan garis retzius à garis kontur dari dentin
v Beberapa keadaan à garis ebner jelas sebagai garis-garis gelap à garis-garis dari owen
Ø Macam-macam dentin
· Periubular dentin
Dinding tubuli
Kalsifikasi: tinggi
· Interlobular dentin
Diantara tubuli
Kalsifikasi : tinggi
· Mantle dentin
Lapisan paling luar
Dentin pertama kali terbentuk
· Circumpulpa dentin
Lapisan sekitar pulpa
Dibentuk setelah mantle dentin
· Primary dentin
Dibentuk sebelum feramen apical sempurna
Dibentuk lebih cepat dan meniralnya lebih banyak dibandingkan secondary.
· Secondary dentin
Dibentuk setelah foramen apical sempurna
Dibentuk lebih lambat dan mineral lebih berkurang dibandingkan primary
· Tertiary dentin
Dibentuk karena ada rangsangan pola tubuli tidak teratur.
1.2.2 Permeabilitas dentin
Tubuli dentin merupakn saluran utama difusi cairan melalui dentin.
Sebanding dengan diameter dan jumlah tubuli sehingga permeabilitas dentin meningkat pada pulpa oleh karena terjadi konversi tubuli kearah pulpa.
1.2.3 Sifat-sifat dentin
Ø Sifat fisik
· Keras
· Warna putih kekuningan
· Opaque (warnanya sesuai dengan gigi)
Ø Sifat mekanik
· Kekuatan tarik : 250 kg/cm2
· Kekuatan tekanan bervariasi tergantung tubuli
· Elastisitasnya cukup tinggi, tergantung pada orientasi tubuli dentin dan tidak dipengaruhi oleh usia,seks,jenis gigi,lokasi gigi.
Ø Sifat thermal dan listrik
Sama dengan enamel.
1.3 Pulpa
1.3.1 Struktur anatomi dan histology
Ø Merupakan jaringan lunak gigi, yang berkembang dari jaringan ikat dental papila
Ø Terletak dalam mahkota disebut ruang pulpa
Ø Terdapat pembuluh darah dan saraf melalui foramen apical
Ø Fungsi utama pulpa membentuk dentin
Ø Pulpa : jaringan ikat yang mempunyai beberapa sifat khusus
Ø Sifat khusus antara lain:
· Letaknya secara anatomis dalam suatu ruang yang terbatas
· Mempunyai sel khusus yang hanya terdapat pada jaringan pulpa
Ø Struktur histologi :
Secara mikrokopis (dari perifer) terdiri dari lapisan :
· Odontoblas
Terdiri dari sel odontoblas yang membentuk deretan sel
· Free cell/weil
Sedikit sekali mengandung unsur sel
· Rich sel
Mengandung banyak sel
Tampak sel mesenkim
1.3.2 Sifat – sifat
Ø Persyarafan pulpa
· Merupakan serat saraf sensorik dari N. Trigeminus
· Bermyelin : rangsangan cepat, pada bagian perifer tidak bermyelin
· Tidak bermyelin : lambat menerima nyeri spesifk karena rangsangan thermal,kimia,listrik
Ø Sistem peredaran darah pulpa
· Vitalitas pulpa tidak ditemukan oleh sarafnya tetapi oleh sirkulasi darah
· Tekanan pulpa rata - rata : 25 mmHg. Jika tekanan dalam pulpa naik akan terjadi sakit gigi
· Tekanan pulpa merupakan perubahan ritmik sesuai dengan denyut jantung
· Suhu turun maka tekanan dalam pulpa turun.
2. Mikrosirkulasi Pada Gigi
2.1 Komponen Mikrosirkulasi
2.1.1 Terdiri dari arteri,arteriole,capillaries,venule,vena.
2.1.2 Sirkulasi terjadi pada pulpa karena dentine,enamel dan sementum tidak mempunyai pembuluh darah.
2.1.3 Total flow rate/gram tissue pada pulpa lebih tinggi daripada jaringan lainnya tapi total flow keseluruhan lebih kecilo karena pulpa lebih kecil.
# Arteri naik melalui tengah akar, pada mahkota mengirimkan lewat cabang permukaan odontoblas dekat dentin, kemudian darah melewati komponen mikrosirkuler kemudian darah dikumpulkan pada vena dan keluar melalui foramen apical.
2.1.4 Motor nerve fibers: simpatis
2.1.5 Limphatik: berfungsi tapi sangat terbatas, untuk membersihkan partikel yang terlalu besar dibuang melalui endothelium kapiler
2.2 Tekanan Pada Mikrosirkulasi
Terjadi: Pertukaran cairan kapiler
2.2.1 Tekanan Osmotik
2.2.1.1 Darah : normal (7gm/dl protein, p=28 mmHg)
2.2.1.2 Jaringan : normal (0,5 gm/dl protein , p=2 mm Hg)
Cat: 1gm/dl plasma protein = 4mmHg tekanan osmotic
2.2.2 Tekanan Hidrostatik
2.2.2.1 Jaringan (pulp chamber)
2.2.2.2. Tekanan hidrostatik kapiler : 40-50 mmHg
2.3 Kontrol Saraf
2.3.1 Sympathetic vasoconstrictor
2.3.2 Reseptor Andregenic (agonis norepinephrine dan epinephrine)
2.3.2.1 alpha receptors (a-1)
2.3.2.2 Efek vasokontriksi
2.3.3 Reseptor kolinergik (agonis asetilkolin)
2.3.3.1 muskarinik
2.3.3.2 Efek vasodilatasi
2.3.4 Receptor lainnya terdapat beberapa receptor pada pulpa termasuk receptor untuk substance P (terkait dengan nociceptors)
2.4 Kontrol Lokal Metabolik dan Suhu
2.4.1 Kontrol lokal metabolik.
Pada saat kadar oksigen rendah, tetapi karbon dioksida dan H+ tinggi merupakan vasodilator pada jaringan pulpa. Sedangkan pada saat kadar oksigen tinggi, tetapi karbon dioksida dan H+ rendah merupakan vasokontraktor pada jaringan pulpa.
2.4.2 Kontrol suhu.
Pulpa mempunyai insulasi yang baik karena dilapisi oleh enamel, dentin, dan jaringan penyangga akar. Perubahan suhu gigi berpengaruh pada pulpa. Normal suhu pulpa diantara 35 0C – 37 0C. Apabila suhu pada pulpa 10 0C melebihi suhu normal akan terjadi kematian pulpa (nekrosis pulpa).
2.5 Respon Mikrosirkulasi Terhadap Tekanan Jaringan dan Injuri Serta Mikrosirkulasi Pada Pulpa
2.5.1 Respon terhadap tekanan jaringan.
Peningkatan tekanan pada jaringan menyebabkan kolaps pembuluh darah dan menurunkan aliran darah.
Peningkatan tekanan jaringan, yang terjadi pertama kali yaitu kolaps vena karena kekurangan rigid (kekakuan pada otot yang mengenai fleksor dan ektensor sekaligus) dibanding arteri.
2.5.2 Respon terhadap injury.
2.5.2.1 Vasokonstriksi diikuti oleh vasodilatasi.
Vasodilatasi merupakan tekanan hidrostatik arteriol dan sphinc meningkat yang akhirnya diikuti dengan membukanya chanel kapiler.
2.5.2.2 Permeabilitas.
Ketika permeabilitas meningkat, protein plasma dapat keluar ke cairan interstisial. Venul kolaps yang dikarenakan oleh trandusi cairan dan mengalami eksudat yaitu campuran serum, sel atau sel rusak yang keluar dari pembuluh darah ke dalam jaringan, biasanya akibat radang (Ali Sulaiman, 2008 edisi 5) karena adanya hiatimin, serotin, dan kinin.
2.5.2.3 Perubahan selular.
Merupakan gerakan ke tepi PMNs (neutrofil, basofil, eosinofil, limfosit, dan monosit).
2.5.3 Mikrosirkulasi pulpa.
Sirkulasi pada pulpa dibantu oleh 1 arteri dan 2 vena, suplay darah pulpa berasal dari cabang arteri maksilaris yang melewati apical.
Pada rahang atas sistem sirkulasi antara gigi anterior dengan posterior memiliki arteri dari cabang yang berbeda yaitu pada gigi anterior (insisif hingga caninus) berasal dari arteri percabangan infraorbital arteri maksilaris. Sedangkan pada gigi posterior (premolar hingga molar) berasal dari percabangan arteri supra posterior maksilaris.
Sedangkan pada rahang bawah (mandibula) gigi rahang bawah di suplay oleh infra branch desenden anterior spenomandibula ligament dan ramus mandibula masuk ke dalam foramen mandibula menuju ke anterior hingga canalis mandibula selanjutnya menyebar ke gigi mandibula.
Sedangkan aliran ke vena, bermula pada foramen apical tiap-tiap gigi yang berada pada ujung akar gigi yang keluar menuju venul yaitu vena terkecil selanjutnya menuju ke vena maksilaris terus menuju ke vena facial bagian posterior, kemudian menuju vena besar yaitu vena jugularis.
2.6 Gangguan mikrosirkulasi:
2.6.1 Gangguan mikrosirkulasi pada pulpa
Iritasi pada mahkota gigi meyebabkan inflamasi local pulpa dapat meyebabkan tekanan jaringan local meningkat. Lalu venous collapse lalu stasis yang menyebabkan ischemia kemudian local nekro dan pengeluaran agen inflamasi intasel. Mikrosirkulasi terganggu dan menyebabkan tekanan jaringan meningkat kemudian nekrosis jaringan sekitar lalu menimbulkan “total pulpitis”
2.6.2 Gangguan mikrosirkulasi pada gingival:
Akumulasi plak meyebabkan lesi gingivitis
1. Pembuluh darah pada plexus gingival dilatasi
2. Permeabilitas pembuluh darah meningkat
3. Elemen vaskular migrasi ke gingival
4. Jumlah serum protein pada gingival meningkat
5. Jumlah cairan sulkus gingival (eksudat) meningkat
3. Proses Perjalanan Kerusakan Struktur Gigi Pada Karies
5.1 Gigi yang sehat
Enamel adalah lapisan luar yang keras seperti kristal luar.
Dentin adalah lapisan yang lebih lembut dibawah email.
Kamar pulpa berisi nerves dan pembuluh darah.
Merupakan bagian hidup dari gigi.
5.2 Lesi putih
Bakteri yang tertarik kepada gula dan karbohidrat akan membentuk asam.
Asam akan menyerang crystal apatit. Proses ini dikenal dengan demineralisasi.
Tanda yang pertama ini ditandai dengan adanya suatu noda putih atau lesi putih. Pada tahap ini, proses terjadinya karies dapat dikembalikan.
5.3 Karies Enamel
Proses demineralisasi berlanjut, sehingga enamel akan mulai pecah, sesekali ketika permukaaan enamel rusak, gigi tidak bias lagi memperbaiki kavitas, sehingga harus dibersihkan terlebih dahulu dan direstorasi oleh seorang dokter gigi
5.4 Karies Dentin
Karies Dentin ini ada 2 yaitu:
Tubuli dentin : semakin masuk ke dalam ruang pulpa.
Ke arah lateral mengikuti cabang processus.
4. Struktur Gigi Yang Terlibat Saat Peparasi Kavitas Gigi
Bila dentin kena jejas , maka hubungan dentin dan pulpa terputus oleh pembentukan dentin sekunder karena terjadi pengendapan kalsium.
Pada saat preparasi kavitas perlu disertai pendinginan atau kavitas harus tetap basah untuk mencegah kerusakan dentin dan pulpa (pembentukan abses) akibat panas yang ditimbulkan.
Preparasi yang tidak disertai pendinginan mengakibatkan email mudah fraktur , perubahan odontblas yang parah , kerusakan dan edema pulpa yang parah.
Preparasi kavitas merupakan hal yang merugikan penyembuhan dentin dan pulpa , namun dentin dan pulpa yg mengalami ggg dapat pulih secara spontan.
5. Pengaruh Penggunaan Steel Bur dan Alat Bur Putaran Tinggi Pada Handpiece Saat Preparasi Kavitas
5.1 Pengaruh steel bur
Reaksi yg terjadi pada dentin akibat penngaruh bur logam adalah: pembentukan dentin sekunder dan perubahan odontoblas di bagian yang terkena jejas.
Sedang perubahan umum pada pulpa yang terjadi adalah:
a. Jejas ringan
· Odontoblas rusak dan jumlah berkurang
· Tampak eksudat dan vakuol limfe
· Vasodilatasi kapiler
b. Jejas sedang
· Lapisan odontoblas tidak teratur
· Tetapi pendarahan
c. Jejas berat
· Sebukan sel limfosit mengantikan lekosit (PMN)
Pengaruh panas akibat penggunaan mesin bur
Perubahan temperature dipengaruhi oleh :
a Ukuran, bentuk, komposisi bur atau stone yang dipakai
b Kecepatan alat
c Jumlah dan arah tekanan alat
d Jumlah kelembaban pada saat preparasi
e Lamanya alat berkontak dengan gigi
f. Tipe jaringan yang dipreparasi (enamel dan dentin)
Dentin dengan ketebalan > 22 mm dapat menaha trauma panas akibat teknik pengeburan dan bahan tambal. Sedang dentin < 2 mm lebih mudah meradang.
5.2 Pengaruh alat bur putaran tinggi
Teknik ini ideal , aman , dan efektif untuk preparasi kavitas , namun harus diperhatikan control panas dan tekanan seringan mungkin. Beberapa perubahan yang terjadi dengan dentin akibat alat tersebut :
a. 50.000 rpm : pergeseran odontoblast yang semakin berkurang apa bila digunakan water spray.
b. 100.000 rpm : terjadi respon rebound meliputi : perubahan substansi dasar , Edema , fibrosis ggg pada odontoblas , penurunan pembentukan predentin didaerah kavitas.
c. 150.000 rpm : ggg pada odontoblas lebih sedikit
d. 300.000 rpm : dengan memakain water spray , maka perluasan lesi perlu dibatasi , permukaan reparative dentin meningkat
6. Pengertian dan Etiologi Hipersensitivitas Gigi
6.1 Pengertian
Rasa nyeri sementara pada gigi yang disebabkan berbagai macam eksogen (fsktor lingkungan)
6.2 Etiologi
a. Terbukanya dentin akibat resesi gingival (penyusutan) karena kesalahan dalam menyikat gigi sehingga terjadi abrasi atau erosi.
b. Aging meningkatkan hipersensitivitas (biasa terjadi pada usia antara 25-30 tahun)
c. Penggunaan hard tooth brush lebih besar daripada soft tooth brush
d. Kebersihan mulut yang kurang, menyebabkan plak menempel pada gigi dan resensi gingiva.
e. Suhu (panas/dingin), sentuhan, perubahan osmotik, alat-alat kedokteran gigi.
f. Bleaching
g. Penggunaan mouthwash (obat kumur) dalam jangka waktu lama.
h. Makanan asam yang menyebabkan erosi enamel.
i. Perawatan gigi (dental treatment) seperti ortodontik, restorasi, dll.
j. Dehidrasi (gigi terlalu kering) karena zat diuretik seperti alcohol, kopi, tembakau, dll.
k. Terjadi fraktur pada gigi.
l. Grinding, cleanching, bruxism (kebiasaan menggertakan gigi)
7. Teori Hipersensitivitas Gigi
7.1 Teori hidrodinamik
- Ketika cairan yang melewati tubuli dentin dikenai perubahan temperature atau perubahan osmotic, pergerakkannya akan merangsang reseptor saraf menjadi sensitive terhadap tekanan, yang kemudian akan menimbulkan transmisi stimuli
- Reaksi yang terjadi yaitu :
Koefisien ekspansi termal dari cairan tubuli adalah 10x dinding tubuli. Maka, panas yang mengenai dentin akan berakibat pada ekspansi termal cairan. Sedangkan dingin menyebabkan kontraksi cairan. Kemudian keduanya akan merangsang mekanoreseptor.
7.2 Teori odontoblas
- Melalui dentin yang terbuka, tekanan hidrodinamika akan menyebabkan kerusakan sel-sel odontoblas.
- Adanya hembusan udara atau karena perbedaan tekanan, maka sel-0sel odontoblas yang rusak akan masuk bersama cairan lain ke dalam tubuli dentin.
- Sel-sel ini akan merangsang ujung saraf yang dekat dengan pulpa dan akan menimbulkan rasa ngilu.
8. Mekanisme Timbulnya Rasa Nyeri Pada Gigi
Mekanisme nyerinya suatu gigi bermula dari permukaan gigi yang terdapat suatu pembusukan akibat makanan hingga kedalam dentin terus menuju pulpa.
Proses hingga terjadinya rasa nyeri gigi:
1) terdapat pembusukan akibat makanan atau bakteri pada enamel gigi. Pada tahap ini belum ada rasa sakit yg timbul. Pada tahap ini jika dilakukan pengobatan maka gigi masih bisa diselamatkan.
2) namun jika pada tahap 1 masih belum ada perawatan atau tindakan medis maka pembusukan akan berlanjut menuju kedalam dentin dan pada tahap ini penderita mulai merasakan sakit dan nyeri walaupun tidak adanya rangsangan dari luar seperti air dingin dan bahkan nyeri akan dirasakan sebelum adanya suatu rangsangan.
3) setelah pada tahap ke 2 bakteri mulai masuk ke pulpa gigi melalui saluran yg terdapat dalam dentin. Jika bakteri sampai masuk kedalam pulpa maka pulpa akan mati, untuk sementara waktu nyeri akan hilang. Tetapi tidak lama kemudian( bisa beberapa jam atau beberapa hari) jika gigi dipakai untuk menggigit atau lidah maupun jari tangan menekan gigi yang terkena, maka gigi menjadi peka karena peradangan dan infeksi telah menyebar keluar dari ujung akar dan menyebabkan abses ( penumpukan nanah).
9. Iritasi Pulpa
9.1 Pengertian
Iritasi pada jaringan pulpa dan jaringan periodikuler akan mengakibatkan inflamasi. Iritan utama pada jaringan pulpa dapat dibagi atas iritan hidup dan iritan tak hidup. Yang termasuk iritan hidup adalah berbagai mikroorganisme dan virus sedngkan iritan tak hidup adalah iritan mekanik,iritan suhu,dan iritan kimia.
9.2 Etiologi
Iritasi pulpa yang disebabkan peningkatan temperatur tinggi bur tanpa air. Selain iritasi oleh bakteri,jaringan pulpa dapat pulpa teriritasi secara mekanik, misalnya karena preparasi kavitasi tanpa air/pendinginan. Preparasi yang tidak disertai pendinginan mengakibatkan enamel mudah Fraktur, perubahan odontoblas yang parah. Namun, dentin dan pulpa yang mengalami gangguan dapat pulih secara spontan,atau tidak menunjukan gejala kerusukan yang menetap.
9.3 Makanisme iritasi pulpa disebabkan peningkatan temperature tinggi bur putaran tanpa air/pendingan
Karena pulpa terbuka sehingga bakteri dari lubang gigi/air liur masuk ke dalam sistem pulpa,terdapat terjadi infeksi dalam gigi dan bila tidak dirawat,infeksi dapat menyebar sampai ke ujung akar gigi dan bila tidak dirawat,infeksi dapat menyebar sampai ke ujung akar gigi dan membentuk abses (nanah) pada akhirnya tulang yang membentuk gigi hancur dan muncul rasa sakit,pembekaan karena infeksi ini perawatan endondontik,biasanya gigi dicabut.Hyperemi (meningkatkkan aliran darah).
10. Akibat Iritasi Pulpa
Karena pulpa tebuka sehingga bakteri dari lubang gigi dan air liur masuk ke dalam system pulpa, dapat terjadi infeksi dalam gigi dan bila tidak dirawat, infeksi dapat menyebar sampai ke ujung akar gigi dan membentuk abses (nanah) yang pada akhirnya tulang yang membentuk gigi hancur dan muncul rasa sakit. Pembengkakn karena infeksi ini tanpa perawatan edontotif, biasanya gigi ini dicabut.
